Aanvraag bezoek ZNA-patiënt

Ik heb de privacy verklaring gelezen en ga hiermee akkoord.

Gegevens van de patiënt

Contactnummer*

Komt een minderjarige mee op bezoek? Die moet je niet op voorhand registreren.

Voornaam*

Familienaam*

E-mailadres*

Bevestig e-mailadres*

Telefoon (vast of mobiel)*

Koorts*

Ik heb de afgelopen 5 dagen koorts gehad

Covidsymptomen*

Ik heb de afgelopen 5 dagen covid-symptomen gehad zoals hoesten, kortademigheid, veranderde smaak- of geurzin

Covidpositief*

Ik heb de afgelopen 14 dagen positief getest op covid

Andere persoon - covidpositief*

Een andere persoon bij mij thuis heeft de afgelopen 14 dagen positief getest op covid

Andere persoon - covidsymptomen*

Een andere persoon bij mij thuis heeft de afgelopen 5 dagen symptomen gehad zoals hoesten, kortademigheid, veranderde smaak- of geurzin

ZNA-Ziekenhuis*

Datum bezoek*

Extra info